生命保険支払調査について【既往症履歴の告知義務違反等を調査する】

生命保険とは不特定多数の契約者から保険料を募り、保険期間内に死亡した被保険者がいれば集めた保険料の中から保険金を支払うという「一人が多数のために、多数が一人のために」という相互扶助の考えに基づいています。


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不正や事件性がないか調査する:保険調査員

また生命保険は死亡率や年齢、性別に基づいて保険料が算出されており、不公平の生じないような制度になっています。また保険事故に関しても出来るだけ不正なものについて保険金を支払うことのないよう厳密に調査したうえで保険金の支払をおこなっているのです。

つまり保険料を徴収する際も保険金を支払う際もあくまで公平である必要があるのです。しかしながら保険金を支払うにあたっては保険金殺人のように、残された遺族のためのものという保険の主旨を逸脱したケースも多く散見されます。あくまで公平に正しく保険金を支払うため、保険金を支払うにあたっては保険業界には保険調査員と呼ばれる職種の方がいます。保険会社より委託を受けた外部機関の社員がこれにあたるのですがいったいどのような仕事をしているのでしょうか。

まず保険加入者より保険事故の連絡が保険会社に入ると、怪しい契約については保険会社の支払調査部門もしくは外部に委託している保険調査会社に調査の依頼を行います。怪しい契約とはどういったものかというと、たとえば給付金の請求が多いことや契約後2年以内に死亡した場合などがあたります。

参考:保険にまつわる事件について【巧妙な手段で繰り返される保険金詐欺】

こういったケースの場合に加入前に既往症がなかったかどうか過去の傷病歴等を調査したり、死因が不可解でないかなどの調査を行います。

ここで問題となるのが前述の加入前の既往症と不可解な死因などについてです。前者の加入前の既往症の問題ということになれば、当然告知義務違反の問題が出てきます。

つまり何らかの疾病があることを隠して保険に加入したということになりますが、大抵の場合はばれてしまうそうです。というのも保険金請求時には医師の診断書を提出することになるのですが、そこには多くの場合は既往症の記載があります。

もちろんすべてのケースにおいて既往症があれば支払の対象外となってしまうということではありませんが、大抵の場合はこの既往症記載から掘り下げて調査を行った結果、支払いが出来ないというケースが散見されます。

不可解な死因のケース:自殺は契約後2年以内は対象外

もちろん調査にあたっては過去の傷病歴などは立派な個人情報であり、顧客のセンシティブ情報にあたるため、調査は容易ではないのですが、たとえば一度保険金を請求すると生命保険協会に履歴が残り、協会登録の生保業界内においては容易に参照することが出来たり、また保険金請求書にはあらかじめ過去の傷病歴を調査しても構わないという旨の確認もすることとなります。

つまり調査において不可解な点がないことを調査において判明したのちにしか保険金は支払わない旨の確認となります。また死因が不可解であるというのは主に自殺が挙げられます。

自殺は契約後2年以内は保険金支払いの対象外となりますが、保険金目的の殺人および自殺教唆など事件性の高いケースにおいても支払調査を行います。

こういった事件性の高いケースの調査はまず警察による捜索とともに行われますが、調査の内容は被保険者の年収や生活の環境などふくめた身辺の状況などであり、あたかも警察のように徹底的な調査を行います。

以上の様に保険金詐取目的で告知義務違反を行ったり、殺人または自殺教唆などは犯罪にあたり当然調査の対象となるのは明白ですが、そうではなく、うっかり告知を忘れた場合などもこういった調査の対象になりうるのでそういった場合でもしっかりと調査に協力することが必要となります。保険会社において保険金支払いは保険運営を円滑に行うための非常に重要な職務なのです。

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